Vacances 2013 - Bulletin d'inscription

Bulletin d’inscription – Vacances danse Italie 2013

Vos Coordonnées

Nom :……………………………. Prénom :………………………..
Rue : ……………………………………………
Code Postal ………… Ville :………………………………
Téléphone : ……………………….. GSM : …………………

Nombre de personnes participant au Voyage :

Adultes : ……. Enfants : ……… Age des enfants : …………….
Date d’arrivée : ………………
Date de départ : ……………... Total : nuitées.

Voyage
0 Avion via Ryanair   0 Voiture    0 autre à préciser

Références pour le paiement :
Banque: C.P.H. au nom de Montegrotto Danse ASBL
Code IBAN: BE16-1262040108-74
Code BIC: CPHBBE75
Par personne: 0  Mensuel 5x200€ de janvier à mai - Solde de 50 € avant le 14 juin
                       0  Autre à préciser

Nom de votre club : ________________________________________

Bulletin à retourner à l’une des adresses suivantes :
     Ilia Mulone-Lazzerini
     Rue de Nivelles, 102
     7190 Marche-lez-Ecaussinnes
      +32(0)67-44 27 41
      +32(0)497-20 77 58

    Fredy Bougniart                                                
     Rue de la Dîme, 3     
    7120 Estinnes (Haulchin)                                                           
   +32(0)65-56 78 47
    +32(0)474-47 91 45

Ou par mail: :
montegrottodanse@skynet.be
 ilia-54@hotmail.com
fredy.bougniart@skynet.be